Tout savoir sur le système de tiers payant

De nos jours, il est tout à fait possible de n’avancer aucun frais médical. Ceci a été concrétisé suite à l’avènement du système de tiers payant. C’est un dispositif qui vise à alléger les charges médicales de certaines personnes. Plusieurs conditions doivent être requises pour pouvoir en bénéficier.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

En général, lorsque vous disposez d’un contrat d’assurance complémentaire et que vous consultez un médecin, vous réglez d’abord la totalité des frais. Vous bénéficiez, ensuite, des remboursements respectifs de l’assurance maladie et de votre mutuelle, par exemple, de votre mutuelle dentaire.

Quand vous bénéficiez de ce qu’on appelle le tiers payant, ce mécanisme vous permet de ne pas avoir à avancer la totalité des frais liés aux dépenses de santé, si elles sont, bien sûr, prises en charge aussi bien par la sécurité sociale que par l’assurance complémentaire.

Selon les cas, le tiers payant pourra être intégral (aucun frais à payer) ou partiel (le patient reste alors redevable du ticket modérateur ou des diverses participations forfaitaires).

Le tiers payant partiel et le tiers payant total

Le tiers payant peut être, selon les cas de figures, partiel ou total. Dans le cadre d’un tiers payant partiel, le patient ne règle que le ticket modérateur, c’est-à-dire les frais qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Il est possible que le professionnel de la santé, l’établissement médical ou la pharmacie applique le tiers payant sur les frais remboursés par la complémentaire santé. Dans ce cas, le ticket modérateur est réduit mais il s’applique toujours puisque chaque assuré doit s’acquitter de la participation forfaitaire de 1 € et des éventuelles franchises. Dans le cas du tiers payant total, vous n’avez aucun frais à régler. Celui-ci est associé au tiers payant obligatoire et à l’exonération du ticket modérateur.

Qui est concerné par le tiers payant ?

Tout d’abord, le tiers payant intégral s’applique à toutes les personnes disposant de faibles ressources et cela concerne tous les soins dispensés. On distingue :

  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).
  • Les étrangers en séjour irrégulier sur le territoire français et bénéficiant de l’Aide Médicale de l’État (AME).
  • Les bénéficiaires de l’aide pour l’obtention d’une complémentaire santé (ACS).

Le tiers payant est également accordé à certains types de soins, sans tenir compte de la qualité ou des ressources du patient. Sont donc concernés :

  • Les soins liés à une assurance maternité.
  • Tous les soins dispensés suite à un accident du travail ou pour soigner une maladie professionnelle.
  • Les soins d’un patient atteint d’affection longue durée (ALD),
  • Tous les actes de prévention réalisés dans le cadre d’un dépistage organisé (cancer du sein, de la prostate, etc.).
  • Toutes les consultations liées à la contraception des jeunes filles mineures à partir de 15 ans.
  • Tous les soins dispensés dans le cadre d’une hospitalisation au sein d’un établissement conventionné.

Mutuelle tiers payant

Certaines assurances santé évitent à leurs assurés d’avancer leurs frais de santé : ce sont les mutuelles tiers payant. Concrètement, vous devez contacter votre complémentaire pour faire une demande d’application du tiers payant. Ainsi, il pourra s’appliquer à certaines dépenses de santé comme les frais dentaires ou optiques. Sachez également qu’il s’appliquera automatiquement si vous vous rendez à la pharmacie ou si vous vous faites hospitaliser.

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